A. DOKUMENTASI
KEPERAWATAN POLA SISTEM
Kegiatan konsep pendokumentasian
meliputi :
1. Komunikasi
Keterampilan Dokumentasi yang
efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan
lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh
perawat.
2. Dokumentasi
Proses Keperawatan pencatatan proses keperawatan
merupakan metode yang tepat untuk penganbilan keputusan yang sistematis,
problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan. Perawat
kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya.
3. Standar
Dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan
untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan
tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat
dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan.
TUJUAN
UTAMA DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA SISTEM
Sebagai
dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatn klien, dokumentasi
keperaweatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai
banyak manfaat dan penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk
:
1) Mengidentifikasi
status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi intervensi.
2) Dokumentasi
untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan :
· Bukti kualitas asuhan keperawatan,
· Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggunngjawaban kepada
klien,
· Informasi terhadap perlindungan individu,
· Bukti aplikasi standar praktik keperawatan,
· Sumber informasi statistik untuk standar dan riset
keperawatan,
· Pengurangan biaya informasi,
· Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan,
· Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan,
· Informasi untuk peserta didik keperawatan,
· Persepsi hak klien,
· Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik,
dan menjaga kerahasiaan informasi klien,
· Suatu data keuangan yang sesuai
· Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan
datang.
METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Dokumentasi
pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan
mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar,
flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat
komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk
penulisan pengkajian :
1) Gunakan
format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien
msuk rumah sakit, Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan
klien, Riwayat pengobatan, Data pasien rujukan, pulang dan keuangan.
2) Gunakan
format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian.
3) Kelompokkan
data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
4) Tulis
data objektif tanpa bisa (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat
pribadi.
5) Sertakan
pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6) Jelaskan
observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
7) Ikuti
aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.
8) Tuliskan
secara jelas dan singkat.
FORMAT PENGKAJIAN POLA SISTEM
Hari/Tanggal
:
Ruang/Kelas
:
No
Register
:
A. DEMOGRAFI
1. Identitas
Lain
:
Nama
:
Umur
:
Jenis
Kelamin
:
Agama
:
Suku/Bangsa
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Status Perkawinan
:
Alamat
:
2. Identitas Penanggung
jawab
:
Nama Orang Tua/isteri/suami
:
Umur
:
Jenis
Kelamin
:
Agama
:
Suku/Bangsa
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Sumber
Daya
:
B. RIWAYAT
KESEHATAN
1. Keluhan
Utama
:
Alasan pasien masuk rumah
sakit :
2. Riwayat Kesehatan
Sekarang
:
Kronologis
keluhan
:
3. Riwayat Penyakit
Sekarang
:
Penyakit yang pernah
diderita
:
Kecelakaan/trauma
:
Pernah dirawat di rumah
sakit :
4. Riwayat
Imunisasi
:
Imunisasi yang pernah
didapat
:
5. Riwayat
Alergi
:
Faktor resiko (obat, makanan,
dll) :
Reaksi terhadap
tubuh
:
Pengobatan/perawatan
:
6. Pola
hidup/kebiasaan
:
§
Merokok
:
Jenis (filter,
dll)
:
Frekuensi
:
Jumlah
:
Sejak
kapan
:
Alasan
:
§
Minuman
keras
:
Jenis
:
Frekuensi
:
Jumlah
:
Sejak
kapan
:
Alasan
:
§ Ketergantungan
obat
:
Jenis
:
Frekuensi
:
Jumlah
:
Sejak
kapan
:
Alasan
:
7. Riwayat Kesehatan
Keluarga
:
Mempunyai penyakit
keturunan :
Mempunyai penyakit
menular
:
Perawatan/pengobatan
:
8. Riwayat
Psikologis
:
Status emosional saat sakit
:
Mekanisme koping
yang
:
efektif digunakan
Keyakinan harapan menjalani
:
perawatan/pengobatan
Penolakan
klien
:
Kemampuan klien
mendiskusikan :
masalah kesehatan
9. Riwayat Sosial
:
Pola komunikasi
verbal/
:
non verbal/kombinasi
Orang terdekat
klien/
:
sumber pendukung utama
Interaksi dengan
lingkungan
:
(orang/tempat/waktu)
Hubungan dengan
keluarga
:
Penyakit/perawatan diRS
yang :
mengancam pekerjaan klien
Kepatuhan terhadap terapi yang
ada :
10. Spiritual
:
Ibadah setelah sakit
teratur/terganggu :
Ibadah lain yang
digunakan
:
Keyakinan yang bertentangan dgn
:
perawatan/pengobatan
B. DOKUMENTASI
KEPERAWATAN POLA GORDON
Pengkajian
adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah – masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan (Effendy,1995).
1. Pengumpulan
Data
Pengumpulan
data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah – masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan
informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang
terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya
data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah – masalah klien.
Pengumpulan
data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initialassessment), selama klien
dirawat secara terus – menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang
untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
2. Karakteristik
Data
a. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk
mengidentifikasi maslah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap
guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan –
kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya,
kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab – sebab yang lain)
b. Akurat
dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka
perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar –
tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.
Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien.
Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan :
“klien tidak mau makan karena depresi berat”. Diperlukan penyelidikan lanjutan
untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan
pada saat pengkajian.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif
biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita
waktu perawat untuk mengidentifikasi.
3. Informasi
yang Diperlukan
a. Segala
sesuatu tentang klien sebagai maklik bio – psiko – sosial dan spiritual.
b. Kemampuan
dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari – hari.
c. Masalah
kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien.
d. Keadaan
sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan
terhadap kien.
4. Sumber
Data
a. Sumber
data Primer
Sumber data primer adalah data –
data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap
tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
b. Sumber
data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data –
data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua,
saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.
c. Sumber
data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam
medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
5. Analisa
Data
Analisa
data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,
pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan
kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori
dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
6. Format
Pengkajian Pada Gordon
I. Data
Demografi
Tanggal
wawancara
:
Nama
klien
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Latar belakang
pendidikan :
Alamat
:
Suku/bangsa
:
Status
perkawinan
:
Kontak
:
Alamat
kontak
:
Keterangan
riwayat
:
II. Data Umum
· Tanggal…jam…keluarga yang dihubungi…telp …
· Masuk…dari
rumah
sendiri…dari
rumah
dengan keluarga…jalan…lainnya (sebutkan)
· Alat yang digunakan :… kursi roda…ambulan…brankar
· Alasan masuk RS…
· Masuk RS terakhir…alasan…
· Riwayat penyakit sekarang…
· Riwayat pengobatan sebelumnya…
III. Pemeriksaan
Fisik
1. Tanda
– tanda Vital
a. Tingkat
Kesadaran
Kualitatif …
Kuantitatif …
§ Respon buka mata …
§ Respon motorik …
§ Respon verbal …
Jumlah …
Kesimpulan …
b. Data
Klinik
Usia …
TB …
BB …
Temperature (suhu)
…
(kuat, lemah, teratur / tidak)
Nadi … (kuat, lemah, teratur /
tidak)
Tidur …
Duduk …
Berdiri …
c. Pemeriksaan
Pernapasan dan Sirkulasi
· Frekuensi nafas …
Inspeksi …
Perkusi …
Palpasi …
Auskultasi …
Kualitas… normal… dangkal… cepat…
tidak bisa… lainnya…
Auskultasi :
· Lobus kanan atas :…normal…menurun…tidak ada…suara tidak normal.
· Lobus kiri atas :…normal…menurun…tidak bisa…suara
tidak normal.
· Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak
normal.
· Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak
normal.
d. Pemeriksaan
Integumen
Turgor
: …normal …turgor jelek
Lecet
: …tdk …ya (sebutkan)
Bengkak
: …tdk …ya (sebutkan)
Bercak
: …tdk …ya (sebutkan)
Oedema
: …tdk …ya (sebutkan)
e. Pemeriksaan
Abdomen
Inspeksi
:
Perkusi
:
Palpasi
:
Auskultasi
: suara peristaltik usus : …ada …tdk ada.
f. Musculoskletal
ROM :
…enuh …tdk (sebutkan)
Keseimbangan : …stabil
…tidak stabil (sebutkan)
Menggenggam (kanan/kiri)
: …kuat …lemah (kanan/kiri)
Kemampuan otot kaki :
…kuat …lemah (kanan/kiri)
IV. Pola
Fungsi Kesehatan
1. Persepsi
terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
ü Menggunakan
:
Tembakau
(merokok) : …tdk …berhenti …ya …(1 pak/hari, 2
pak/hari).
Alkohol : …tgl terakhir
…jumlah …jenis …lama mengkonsumsi
Alergi (obat, makanan, lainnya) …tdk
…ya …reaksi.
2. Pola
aktivitas dan latihan
ü Kemampuan
prawatan diri :
Skor
: 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain), 3 (perlu
bantuan orang lain dan alat), 4 (tergantung / tidak mampu).
3. Pola
istirahat dan tidur
ü Waktu
tidur : …jumlah …frekuensi …kalitas (sering terbangun) …insomnia …tidak …ya
…somnabulisme …tidak …ya …
4. Pola
nutrisi
ü Diet
khusus …
ü Anjuran
diet sebelumnya : ya …tidak.
ü Nafsu
makan : …normal …meningkat …menurun.
Mual : …muntah …stomatitis.
ü BB
naik turun 6 bulan terakhir : …tidak …ya …kg.
ü Kesulitan
menelan : …tidak …ya …cairan …makanan padat.
ü Riwayat
masalah kulit / kesulitan penyembuhan : …tidak …ya.
5. Pola
eliminasi
ü Kebiasaan
BAB :…kali/hari …tgl terakhir BAB :…normal …konstipasi …diare …inkontinen
…lainnya.
ü Kebiasaan
BAK : …normal …frekuensi …disuria …nokturia …tidak bisa ditahan, hematuria,
retensi.
ü Lakontinent
: …tidak …ya ….total …siang …malam …kadang – kadang …kesulitan menahan. Tidak
sampai di toilet.
ü Penggunaan
banatuan : …tidk …ya …keteter.
6. Pola
kognitif – perceptual
ü Status
mental : sadar… afasia... orientasi… bingung… tidak ada respon.
ü Bicara
: normal… gagap… afasia… bloking…
Bahasa yang digunakan : …daerah
…indonesia …lainnya.
ü Kemampuan
membaca : …bisa …tidak.
Mengartikan : …bisa …tidak.
ü Kemampuan
interaksi : …sesuai …tidak …sebutkan.
ü Pendengaran
: …normal …terganggu (kanan/kiri) …tuli (kanan/kiri) …tinnitus (kanan/kiri)
…alat bantu pendengaran.
ü Penglihatan
: …normal …pakai kacamata, lensa kontak, ….terganggu (kanan/kiri).
Buta (kanan/kiri) …lainnya
(sebutkan).
ü Vertigo
: …tidak …ya
ü Manajemen
nyeri : …
7. Pola
konsep diri
ü Body
image :…tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
ü Ideal
diri : …tdk
terganggu …terganggu …sebutkan.
ü Harga
diri : …tdk
terganggu …terganggu …sebutkan.
ü Peran
: …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
ü Identitas
diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
8. Pola
koping
Masalah utama selama masuk RS
(keuangan, perawatan diri, lainnya)…
Kehilangan / perubahan yang terjadi
sebelumnya : …tdk …ya.
Takut terhadap kekerasan : …tdk …ya
…siapa.
Pandangan terhadap masa depan :
…(pesimis / optimis).
9. Pola
seksualitas – reproduksi
ü Menstruasi
terakhir : …
ü Masalah
menstruasi : …tdk …ya.
ü Perawatan
payudara setiap bulan : …ya …tdk.
ü Pola
seks selama masuk RS : …
10. Pola
peran – hubungan
ü Status
perkawinan : …
ü Pekerjaan
: …
ü Kualitas
bekerja… sebulan berhenti… tidak bekerja.
ü System
dukungan : …pasangan …tetangga/teman …tidak …lainnya.
ü Dukungan
keluarga selama masuk RS …
11. Pola
nilai dan kepercayaan
ü Agama
…
ü Larangan
agama : …tidak …ya.
ü Permintaan
rohaniawan selama masuk RS : …tidak …ya.
V. Pemeriksaan Diagnostik
· Pemeriksaan laboratorium
· Pemeriksaan lain
ü Rontgen
ü EKG
ü Pengobatan
A. Diagnosa
Keperawatan
I. Pengelompokan
Data
DS
:
DO
:
B. Rencana
Pulang
· Tunggal :…sendirian …dengan …tidak diketahui.
· Keinginan tinggal setelah pulang : …di rumah …tidak
diketahui …lainnya (sebutkan).
· Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : …homecare
…puskesmas …lainnya (sebutkan).
· Kendaraan yang digunakan saat pulang : …mobil …ambulan …bus
…taksi …tidak tahu.
· Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang ? …tidak …ya.
· Antisipasi masalah perawatan diri ? …tidak …ya.
· Bantuan yang diperlukan setelah pulang ? …tidak ada …ya
(sebutkan)
C. Tanda
Tangan dan Tanggal
Tanda
tangan :
Tanggal
C. DOKUMENTASI
KEPERAWATAN POLA DONGOES
Menurut
Dongoes (2000) proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 5 tahap yang
sfesifik :
1. Pengkajian
adalah pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara sistematis,
meliputi fisik, psikologis, sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup. Pengkajian mencakup data yang
dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik, laboratorium dan diagnostic, serta review catatan sebelumnya.
2. Identifikasi
masalah / Diagnosa keperawatan adalah analisa data yang telah dikumpulkan untuk
mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta
respon terhadap masalah actual dan risiko tinggi.
3. Perencanaan
adalah proses dua bagian :
Pertama
: identifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien
untuk memperbaiki masalah kesehatan / kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang
diharapkan harus spesifik, realistic, dapat diukur, menunjukkan kerangka waktu
yang pasti, mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien.
Kedua
: pemilihan intervensi keperawatan yang tepat
untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan.
4. Implementasi
adalah melakukan tindakan dan mendokumentasikan proses keperawatan sesuai
dengan rencana keperawatan.
5. Evaluasi
adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan dan
respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian mengganti
rencana perawatan jika diperlukan.
Kelima tahapan tersebut adalah
saling berhubungan dan tidak bisa dipisah – pisahkan. Tahap – tahap ini secara
bersama – sama membentuk lingkaran pemikiran dan tindakan yang kontinu.
FORMAT PENGKAJIAN MENURUT DONGOES
Informasi Umum
Nama
:
Usia
:
TL
:
Jenis
kelamin
:
Suku
bangsa
:
Tanggal
masuk
:
Waktu
:
v Riwayat
Kesehatan
Keluhan utama masuk
RS :
Keluhan saat
dikaji
:
Riwayat penyakit
sekarang :
v Pemeriksaan
fisik
1. Tanda
– tanda vital
a. Tingkat
kesadaran
Kualitatif
:
Kuantitatif
ü Respon
buka mata :
ü Respon
motorik :
ü Respon
verbal
:
Jumlah
:
Kesimpulan
:
b. Tekanan
darah
:
MAP
:
c. Nadi
:
d. Suhu
:
e. Frekuensi
pernapasan :
2. Data
antopometri
a. Berat
badan
:
b. Tinggi
badan
:
c. Lingkar
lengan atas :
v Aktivitas
/ istirahat
Gejala (subjektif)
Pekerjaan
:
Aktivitas/hobi :
Aktivitas waktu
luang :
Perasaan bosan/tdk
puas :
Keterbatasan karena kondisi :
Tidur
jam
: Tidur siang:
Alat bantu:
Insomnia
:
Rasa segar saat
terbangun :
Tanda (objektif)
Respons terhadap aktivitas yang
teramati : - Kardiovaskular
- Pernapasan
Status mental (y.i, menarik
dari/letargi) :
Massa/tonus
otot
:
Postur
:
Tremor :
Rentang
gerak
:
Kekuatan:
Deformitas
:
v Sirkulasi
Gejala (subjektif)
Riwayat
tentang
:-Hipertensi
Masalah jantung:
Demam
tematik
:
edema mata kaki/kaki:
Flebitis
:
penyembuhan lambat:
Klaudikasi
:
Ekstremitas :
kesemutan
:
kebas :
Batuk / hemoptisis
:
Perubahan frekuensi/jumlah
urine :
Tanda (objektif)
TD : kanan
dan kiri : Baring/duduk/berdiri :
Tekanana
nadi
Gap auskultatori:
Nadi (palpasi) : karotis
:
temporal :
Jugularis
Radialis
Femoralis
Popliteal
Postibial
Dorsalis pedis :
Jantung (palpasi)
Getaran
:
Dorongan :
Bunyi jantung : frekuensi :
irama :
kualitas :
Friksi gesek :
murmur :
Bunyi nafas : Desiran vascular
:
distensi vena jugularis :
Ekstremitas :
suhu
warna :
Pengisian
kapiler :
Tanda Homan’s
:
varises :
Abnormalitas kuku :
Penyebaran/kualitas rambut :
Warna
:
membrane mukosa
:
bibir :
Punggung kuku :
konjungtiva :
sklera :
Diaphoresis :
v Integritas
ego
Gejala (subjektif)
Factor stress :
Cara menangani stress :
Masalah – masalah financial :
Status
hubungan :
Factor – factor budaya :
Agama
:
kegiatan keagamaan :
Gaya hidup
:
perubahan terakhir :
Perasaan – perasaan :
ketidakberdayaan
:
keputusan :
Ketidakberdayaan :
Tanda (objektif)
Status emosional (beri tanda cek
untuk yang sesuai)
Tenang
:
cemas :
marah :
Menarik diri
:
takut
:
mudah tersinggung :
Tidak sadar
:
euforik :
Respons – respons fisiologis yang
terobservasi :
v Eliminasi
Gejala (subjektif)
Pola BAB
:
penggunaan laksatif :
Karakter feses :
BAB terakhir :
Riwayat perdarahan
:
hemoroid :
Konstipasi
:
diare :
Pola BAK
:
inkontinensia/kapan :
Dorongan
:
frekuensi :
retensi :
Karakter urine :
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :
Riwayat penyakit ginjal/kandung
kemih :
Penggunaan diuretic :
Tanda (objektif)
Abdomen : nyeri tekan
:
lunak/keras :
Massa
:
ukuran/lingkar abdomen :
Bising usus :
Hemoroid :
Perabaan kandung
kemih
BAK terlalu sering :
v Makanan
/ cairan
Gejala (subjektif)
Diit biasa (tipe)
:
jumlah makan perhari
Makanan
terakhir/masukan
pola diit
Kehilangan selera
makan
mual/muntah
Nyeri ulu hati/salah cerna yang
berhubungan dengan disembuhkan oleh
Alergi/intoleransi makanan
Masalah – masalah mengunyah/menelan
Gigi
Berat badan
biasa
perubahan berat badan
Penggunaan diuretic
Tanda (objektif)
Berat badan
sekarang
tinggi
badan
bentuk tubuh
Turgor
kulit
kelembaban/kering membrane mukosa
Edema : umum
:
dependen
Periorbital
:
asites
Distensi vena jugularis :
Perbesaran tiroid
:
hernia/massa
halitosis
Kondisi : gigi/gusi :
Penampilan lidah :
Membrane mukosa :
Bising usus :
Bunyi nafas :
Urin S/A atau kemstiks :
v Hygiene
Gejala (subjektif)
Aktivitas sehari – hari :
tergantung/mandiri :
Mobilitas
:
makan :
Hygiene
:
berpakaian :
Toileting :
Waktu mandi yang diinginkan :
Pemakaian alat bantu/prostetik :
Bantuan diberikan oleh :
Tanda (objektif)
Penampilan umum :
Cara berpakaian
:
kebiasan pribadi :
Bau badan :
kondisi kulit kepala :
Adanya kutu :
v Neurosensori
Gejala (subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing :
Sakit kepala : lokasi nyeri
:
frekuensi :
Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) :
Stroke (gejala sisa) :
Kejang
:
tipe
:
aura :
frekuensi :
Status postikal
:
cara mengontrol :
Mata : kehilangan penglihatan
:
pemeriksaan terakhir :
Glaucoma
:
katarak :
Telinga : kehilangan pendengaran
pemeriksaan terakhir :
Epistaksis
indra penghidu :
Tanda (objektif)
Status mental :
Terorientasi/disorientasi : waktu
:
Tempat :
Orang :
Kesadaran
:
mengantuk:
letargi :
Stupor
:
koma :
Kooperatif
menyerang :
delusi :
Halusinasi
:
afek (gambarkan) :
Memori : saat ini
:
yang lalu :
Kaca mata
:
kontak lensa :
alat bantu dengar :
Facial droop
:
menelan :
Gangguan tangan/lepas : ka /
ki
postur :
Refleks tendon dalam
:
paralisis :
v Nyeri
/ ketidaknyamanan
Gejala (subjektif)
Lokasi
: intensitas (1-10 dimana 10
sangat nyeri) : frekuensi :
Kualitas
:
durasi
:
penjalaran :
Factor – factor pencetus :
Cara menghilangkan : factor – factor
yang berhubungan :
Tanda (objektif)
Mengerutkan muka
:
menjaga area yang sakit :
Respons emosional
:
penyempitan focus :
v Pernapasan
Gejala (subjektif)
Dispnea, yang berhubungan dengan
batuk/sputum :
Riwayat bronkitis :
asma :
Tuberculosis
:
emfisema :
Pneumonia kambuhan :
Pemajaan terhadap udara berbahaya :
Perokok
:
pak/hari
:
lama dalam tahun :
Penggunaan alat bantu dalam
pernapasan
:
oksigen :
Gejala (objektif)
Pernafasan
:
frekuensi : kedalaman
:
simetris :
Penggunaan otot –otot asesori
:
napas cuping hidung :
Fremitus :
Bunyi nafas :
Egofoni :
Cianosis :
Karakteristik sputum :
Fungsi mental/gelisah :
v Keamanan
Gejala (subjektif)
Alergi/sensitivitas
:
reaksi :
Perubahan system imun sebelumnya
:
penyebab :
Riwayat penyakit hubungan seksual
(tanggal/tipe) :
Perilaku resiko tinggi
:
periksaan :
Transfusi darah/jumlah
:
kapan :
Gabaran reaksi :
Riwayat cedera kecelakaan :
Fraktur/dislokasi :
Artritis/sendi tak stabil :
Masalah punggung :
Perubahan pada tahi lalat
:
pembesaran nodus :
Kerusakan penglihatan, pendengaran
Protese :
alat ambulatory :
Tanda (objektif)
Suhu tubuh
:
diaforesis :
Integritas kulit :
Jaringan parut
:
kemerahan :
Laserasi
:
ulserasi :
Ekimosis
:
lepuh :
Luka bakar : (derajat/persen)
:
drainase :
Kekuatan umum
:
tonus otot :
Cara berjalan
:
ROM :
Parestesia/paralisis :
Hasil kultur ; peeriksaan system
imun :
v Seksualitas
(komponen dari interaksi soaial)
Aktif melakukan hubungan seksual
:
penggunaan kondom
:
masalah – masalah/kesulitan seksual :
Perubahan terakhir dalam
frekuensi/minat :
Wanita
Gejala (subjektif)
Usia menarke
:
lamanya siklus
:
durasi :
Periode menstruasi terakhir :
menopouse :
Rabas vaginal
:
berdarahan antara periode :
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/memrogram
: PAP smean terkhir :
Tanda (objektif)
Pemeriksaan payudara :
Kutil genital/lesi :
Pria
Gejala (subjektif)
Rabas penis
:
gangguan prostat :
Sirkumsisi
:
vasektomi :
Melakukan pemeriksaan sendiri
:
payudara/testis :
Prostoskopi/pemeriksaan prostat
terakhir
Tanda (objektif)
Pemeriksaan
:
payudara/penis/testis :
Kuti genita/lesi :
v Interaksi
sosial
Gejala (subjektif)
Status perkawinan :
lama :
Hidup dengan :
Masalah – masala/stress :
Keluarga besar
Orang pendukung lain :
Peran dalam struktur keluarga :
Masalah – masalah yang berhubungan
dengan penyakit/kondisi :
Perubahan bicara : penggunaan alat
bantu komunikasi :
Adanya laringektomi :
Tanda (objektif)
Bicara : jelas
:
tidak jelas :
Tidak dapat dimengerti
:
afasia :
Pola bicara tak biasa/kerusakan ;
Penggunaan alat bantu bicara :
Komunikasi verbal/nonverbal dgn
keluarga/orang terdekat lain :
Pola interaksi keluarga (perilaku) :
v Penyuluhan
/ pembelajaran
Gejala (subjektif)
Bahasa dominan (khusus)
:
melek huruf :
Tingkat pendidikan :
Ketidakmampuan belajar (khusus) :
Keterbatasan kognitif :
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan :
Orientasi spesifik terhadap
perawatan kesehatan (seperti, dampak dari agama/cultural yang dianut) :
Factor risiko keluarga (tadai
hubungan) :
Diabetes :
tuberculosis :
Penyakit jantung
:
stoke :
TD tinggi
:
epilepsy :
Penyakit ginjal
:
kanker :
Penyakit jiwa
:
lain – lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis
terakhir) :
Obat
dosis
waktu
diminum secara
teratur
tujuan
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
Obat – obat tanpa resep : obat – obat bekas :
Obat – obat jalanan
:
tembakau
:
perokok tembakau :
Penggunaan alcohol
(jumlah/frekuensi) :
Diagnosa saat masuk per dokter :
Alasan dirawat per pasien :
Riwayat keluhan terakhir :
Harapan pasien terhadap perawatan
ini :
Penyakit dan/atau
perawatan/pembedahan sebelumnya :
Bukti kegagalan untuk perbaikan :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi didapatkan :
1. Tanggal
pulang yang diantisipasi :
2. Sumber
– sumber yang tersedia : orang :
Keuangan :
3. Perubahan
– perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :
4. Area
yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :
Penyiapan makanan
:
bekerja :
Obat/terpi
:
pengobatan :
Transportasi
:
ambulasi :
Perawatan luka
:
peralatan :
Bantuan perawatan diri (khusus) :
Gambaran fisik rumah (khusus) :
Bantuan merapihkan/pemeliharaan
rumah :
Fasilitas kehidupan selain rumah
(khusus) :
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal
informasi didapatkan :
1. Tanggal
pulang yang diantisipasi :
2. Sumber
– sumber yang tersedia : orang :
Keuangan :
3. Perubahan
– perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :
4. Area
yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :
Penyiapan
makanan
:
bekerja :
Obat/terpi
:
pengobatan :
Transportasi
:
ambulasi :
Perawatan
luka
:
peralatan :
Bantuan
perawatan diri (khusus) :
Gambaran
fisik rumah (khusus) :
Bantuan
merapihkan/pemeliharaan rumah :
Fasilitas
kehidupan selain rumah (khusus) :
Tanda Tangan dan Tanggal
Tanda tangan
:
Tanggal
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dokumentasi
keperawatan pola system meliputi komunikasi keterampilan dokumentasi yang
efektif dan dokumentasi proses keperawatan. Tujuan utama dari pendokumentasian
adalah megidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi
tindakan dan dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
Dokumentasi
pola Gordon adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpukan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah – masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995), meliputi pengumpulan
data, karakteristik data, informasi yang diperlukan, sumber data dan analisa
data. Dokumentasi keperawatan pola Gordon terdiri dari 11 pola : pola aktivitas
dan latihan, pola istirahat dan tidur, pola nutrisi, pola eliminasi, pola
kognitif – perceptual, pola konsep diri, pola koping, pola seksualitas –
reproduksi, pola peran – hubungan, pola nilai dan kepercayaan.
Dokumentasi
keperawatan pola Doengos terdiri dari 5 tahap yang spesifik yaitu pengkajian,
identifikasi masalah / diagnose keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi. Dokumentasi keperawatan pola Doengos terdiri dari 13 divisi :
aktivitas istirahat, sirkulasi, eliminasi, reaksi emosional, makanan / cairan,
hygiene, neurologis, nyeri, perubahan hubungan, keamanan, seksualitas,
penyuluhan / pembelajaran, ventilasi.
DAFTAR PUSTAKA
Ø Nursalam,
BSN, M.Nors (Flous). Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan praktik
edisi I. Jakarta. Salemba Medika. 2001.
Ø Dongoes,
Marilym. E, dkk. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta. EGC. 1999.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar